L’esperienza dell’ASL di Biella rappresenta una delle prime applicazioni di miglioramento rapido nel contesto sanitario pubblico Italiano.
La settimana di miglioramento rapido presso la medicina legale si è concentrata sulla procedura di riconoscimento dell’invalidità civile ed è stata finalizzata al raggiungimento dei seguenti obiettivi:
- risolvere un problema sentito dalla comunità che riguardava i tempi lunghi di risposta alle istanze poste dai cittadini,
- recuperare efficienza interna alla struttura,
- sperimentare le potenzialità della lean organization e della settimana di miglioramento rapido nelle strutture sanitarie.
Il ruolo di agente del cambiamento è stato svolto nello specifico direttamente dal direttore generale che si è impegnato in prima persona nel progetto.
Fasi attuative
Il lavoro si è sviluppato nelle seguenti fasi:
- Fase di verifica di fattibilità per la scelta dell’ambito pilota per la sperimentazione del miglioramento. Con la direzione allargata si è effettuata l’analisi che ha portato ad individuare come prioritario il processo di rilascio delle invalidità civili in quanto presentava alti volumi e quindi elevato impatto esterno (vi erano segnali di insoddisfazione da parte degli stakeholders esterni) e tempi lunghi di risposta. Nella stessa fase è stato individuato il team di lavoro ed è stata coinvolta la funzione formazione a sottolineare la valenza divulgativa dell’esperienza pilota.
- Fase di preparazione: il gruppo di lavoro, composto da dodici persone, ha iniziato a rilevare le linee di attività della medicina legale e l’impegno specifico delle 15,5 persone che su di esse erano impegnate.
Tra le linee di attività più importanti vi erano:
- la valutazione degli invalidi civili (5,5 persone equivalenti dedicate),
- le certificazioni (3,5 persone equivalenti dedicate),
- la necroscopica (1,8 persone equivalenti dedicate),
- la medicina dello sport (1,6 persone equivalenti dedicate),
- la commissione patenti (1 persona equivalente dedicata).
La direzione ha scelto di intervenire sul processo “invalidi civili” che aveva un volume di lavorazione pari a 3.420 pratiche all’anno. Il gruppo ha iniziato a rappresentare la mappa del flusso del valore del processo di gestione degli invalidi civili e costruito i parametri organizzativi di base tra cui:
- il tempo effettivo medio di lavorazione di una pratica (pari a 77 minuti),
- il tempo di attraversamento, ovvero tra quando il cittadino poneva l’istanza e quando otteneva risposta (pari a 220 giorni, anche se 60 giorni erano assorbiti dal giro di approvazione della commissione medica del Ministero del tesoro che veniva fatta a Roma).
Il parametro di efficienza evidenziava un valore dello 0,1%. Con il supporto della carta degli sprechi inoltre il gruppo ha valutato (con scala 1 a 5) i principali sprechi presenti al momento dell’intervento e l’attenzione è stata concentrata sulle pratiche in attesa di lavorazione che comprendeva
- spostamenti di persone (ogni operatore percorreva 160 km all’anno),
- lavori non necessari (esempio riapertura nuove schede di registrazione per i cittadini che chiedevano la revisione della loro situazione e quindi erano già stati registrati che venivano trattate come ex novo).
Sempre nella fase di preparazione il team di lavoro ha iniziato ad individuare gli elementi che interrompevano il flusso di lavorazione ed a tratteggiare i possibili ambiti di miglioramento; in particolare l’attenzione è stata data ai seguenti aspetti:
- archivio che non permetteva la verifica al momento della consegna,
- verifica della possibilità di rilasciare subito la ricevuta della convocazione per commissione di -valutazione direttamente al momento dell’accoglimento della domanda,
- nomina dei supplenti per sostituire i medici/programmazione a lungo termine delle sedute della commissione per evitare slittamenti,
- possibilità di avere l’addetto amministrativo in seduta per la preparazione del verbale e la -possibilità di farlo firmare subito dai medici evitando le rincorse dopo,
- pulizia dell’archivio (togliere i decessi) e messa in ordine alfabetico, dattiloscrittura, controllo, revisione, firma e fotocopiatura accorpate alla fase della commissione.
Al termine della fase il team ha definito i seguenti
obiettivi di miglioramento che si è dato come sfida da realizzare durante la settimana: riduzione del 20% dei tempi di attraversamento tra la richiesta del cittadino e la trasmissione del verbale; riduzione del 25% del tempo effettivo di lavorazione per pratica.
- Fase di realizzazione della settimana. Il lunedì il gruppo di lavoro ha osservato fin da subito sul campo le modalità di svolgimento del lavoro e con il supporto dello strumento “spaghetti chart” ha tracciato gli spostamenti delle persone, delle informazioni e delle pratiche.
La “spaghetti chart” applicata
Il martedì ha iniziato la sistemazione dell’archivio per lettera alfabetica del richiedente (erano in vigore tre differenti modalità di archiviazione collegati ai diversi archi temporali) ed ha iniziato lo sfoltimento dei decessi (120 posizioni) con il coinvolgimento di una figura operativa (usciere) che si è sentita valorizzata oltre ad avere sviluppato la proposta di nuova procedura con prenotazione in commissione subito fin dal momento dell’accettazione della domanda allo sportello. Il mercoledì è proseguito lo sfoltimento dell’archivio (completamento lettera A e inizio B) e si è definito il nuovo flusso procedurale, inoltre si è impostato il sistema di gestione a vista per la gestione degli arretrati ed il monitoraggio dei nuovi livelli di servizio. Si è adottato lo strumento della carta “input-output”. Il giovedì è continuata l’attività di sfoltimento dell’archivio, si è definito il nuovo modello organizzativo e si è impostata l’agenda del miglioramento. Il venerdì il team ha affinato l’agenda di miglioramento ed i supporti operativi ed ha presentato alla direzione i risultati raggiunti. Tra gli apprendimenti riportati durante la settimana le persone del gruppo hanno evidenziato i seguenti aspetti:
- era possibile recuperare notevole spazio fisico;
- il lavoro in segreteria era troppo disturbato;
- la gestione dell’ufficio era da migliorare;
- era possibile dimezzare gli spazi per gli archivi;
- era possibile ridurre le quantità di documentazione/fotocopie richieste e lavorate;
- era possibile lavorare a flusso continuo;
- l’usciere ha imparato la procedura per lo sfoltimento decessi dall’archivio;
- vi era la disponibilità delle persone a svolgere più compiti (es. seguire segreteria e commissione).
Le azioni di miglioramento più importanti hanno riguardato l’effettuazione della prenotazione della visita in commissione subito allo sportello con la possibilità per l’operatore di gestire direttamente l’agenda della commissione superando il sistema delle raccomandate inviate successivamente alla richiesta. Significativi sono stati anche l’intervento di riordino dell’archivio secondo l’accesso per ordine alfabetico (erano attive tre modalità di archiviazione diverse) e lo sfoltimento dei decessi. Inoltre si è agito per accorciare drasticamente i tempi di invio della pratica alla commissione di verifica di Roma attraverso il completamento della stesura del verbale direttamente in seduta di commissione con firma del verbale direttamente in seduta da parte dei medici, fotocopiatura solamente della documentazione sanitaria necessaria (con selezione da parte dei medici degli originali portati dai richiedenti) e preparazione per la spedizione.
Altre soluzioni lean importanti sono state:
- la differenziazione e separazione fisica dei due flussi (invalidi e medicina legale),
- la focalizzazione sui ruoli (es. telefono, front-line, ecc.),
- la responsabilizzazione completa sul flusso,
- il trasferimento del primo filtro telefonico al box informazioni,
- l’estensione della polivalenza delle persone che dovevano così saper agire su entrambi i flussi.
Si è infine rafforzato il ruolo di coordinamento e dotato il responsabile del sistema di gestione a vista che permetteva così al responsabile ed a tutto il personale di seguire in ogni momento l’andamento gestionale (giacenze, tempi di risposta, ecc.). Nell’agenda di miglioramento sono stati riportati come attività importanti da realizzare:
- il passaggio delle prenotazioni al CUP,
- l’informatizzazione del nuovo flusso,
- la revisione della modulistica,
- la semplificazione della documentazione (eliminazione della quinta copia del verbale, eliminazione della copia autenticata del certificato medico, eliminazione della doppia copia della documentazione sanitaria, eliminazione delle fotocopie delle certificazioni ambulatoriali allo sportello).
- Fase di follow up. Nella fase di verifica il gruppo ha individuato per gli sviluppi futuri una suggestione molto interessante, cioè la vera lavorazione a flusso continuo che prevedeva la contestualità delle fasi di: accesso e registrazione, visita medica, preparazione ed invio verbale alla commissione di verifica; naturalmente questo richiedeva la contemporanea presenza dei medici.
Aspetti salienti
La settimana di miglioramento di Biella è sicuramente la prima in Italia presso la medicina legale e tra le prime nella sanità. Ha ottenuto risultati importanti ed è stata premiata dal Forum PA tra le migliori realizzazioni. Sul piano più metodologico ha espresso una interessante gestione a vista basata sulla carta input-output ed ha visto la presenza costante del direttore generale nella realizzazione.
Risultati ottenuti
Tra i risultati importanti ottenuti merita segnalare i seguenti:
- riduzione del tempo di attraversamento di 92 giorni pari al 44%,
- riduzione del tempo effettivo di lavorazione di 20 minuti pari al 26%,
- riduzione degli spazi per archivio pari 5.4 mc (4-5 scaffali) pari al 20%,
- risparmio raccomandate pari a 19.000 euro anno,
- risparmio da costo di trasferimento auto per le firme dei verbali pari a 1.000 euro,
- recupero di efficienza equivalente a 2 persone pari al 30%